Ответьте на вопрос этой анкеты, чтобы узнать, можете ли вы вступить в регистр и стать потенциальным донором кроветворных клеток. 

В анкете представлены как вопросы, касающиеся Вашего здоровья, так и основные организационные вопросы. Они описывают наиболее часто встречающиеся ситуации. 

Анкета проверяется автоматически, ответ на нее Вы сразу увидите на своем экране через несколько секунд.

В случае одобрения анкеты Вам откроется доступ для заполнения электронных документов, необходимых для вступления в регистр. 

В случае неодобрения анкеты Вам будет представлен обоснованный ответ и предложены дальнейшие действия.

Если по ходу заполнения анкеты у Вас возникнут какие-либо встречные вопросы, пожалуйста, напишите нам на электронную почту karelianbmd@yandex.ru . Мы ответим Вам в течение одного рабочего дня.

Анкета о состоянии здоровья
Дата рождения
Рост (см)
Вес (кг)
Есть ли у Вас аллергия?
Ваш пол:
Были ли у Вас беременности?
Сколько беременностей у вас было?
Сколько?
Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее
следующими заболеваниями:
Опухоли (в том числе излеченные)
Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
Высокое кровяное (артериальное) давление
Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
Наследственные заболевания крови
Тяжелые заболевания почек (например: хроническая почечная недостаточность)
Болезни щитовидной железы
Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие
Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
Психические  проблемы (депрессия или другие состояния)
ВИЧ-инфекция (СПИД)
Хронические болезни печени (например: хронический гепатит, цирроз печени)
Вирусный гепатит В или положительные лабораторные тесты на этот гепатит
Вирусный гепатит С или положительные лабораторные тесты на этот гепатит
Сифилис
Туберкулез
Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста
Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда–Якоба?
Заключительные вопросы
Есть ли у Вас какие-либо опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить?
Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, хроническими и инфекционными заболеваниями, передающимися через кровь, и, насколько мне известно, полностью здоров.
Я подтверждаю, что не состою ни в одном регистре доноров костного мозга, не подавал(а) заявку и не сдавал(а) тесты для вступления в другой регистр.
Я согласен (-сна) уделить время на проведение дополнительного обследования, организованное и оплаченное Регистром, в случае, если окажусь совместим(а) с пациентом.
Я согласен (-сна) в случае совпадения с пациентом совершить поездку в другой город для осуществления сдачи кроветворных клеток. Я знаю, что все расходы на проживание, питание и компенсацию потери заработной платы обеспечивает Карельский регистр.

Заполните электронные документы для вступления в регистр доноров кроветворных клеток

Спасибо, что приняли решение стать потенциальным донором кроветворных клеток. Чтобы вступить в Карельский регистр, ответьте на вопросы анкеты. 

На основе Ваших ответов будут сгенерированы файлы документов для вступления в регистр. 

Нажмите сюда, чтобы ознакомиться с шаблонами этих документов

Заполненные оригиналы в бумажном виде будут высланы Вам почтовой службой вместе с комплектом палочек для взятия проб на типирование. 

Мы рекомендуем в анкете не указывать электронную почту @gmail.com в качестве основного контакта. Пожалуйста, укажите иной электронный адрес.

Заполняя поля "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Почтовый адрес", используйте символы только русского алфавита.

Если по ходу заполнения анкеты у Вас возникнут какие-либо вопросы, пожалуйста, напишите нам на электронную почту karelianbmd@yandex.ru. Мы ответим Вам в течение одного рабочего дня

Анкета с персональными данными
Имя
Отчество
Фамилия
Дата рождения
Ваш пол:
Укажите вашу этническую группу
Контакты
Телефон
Дополнительный номер телефона
E-mail
Иные способы связи: мессенджеры, социальные сети:
Иные способы связи
Резервный канал связи на крайний случай (например, контакт близкого родственника на случай, если по другим каналам связь будет прервана в течение долгого времени):
Введите, например, номер телефона
Адрес проживания (если адрес указан неверно, то письмо будет доставлено до востребования)
Индекс
Регион
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус/Строение
Квартира
Вопросы обратной связи
Откуда Вы узнали о донорстве кроветворных клеток:
Пожалуйста напишите, откуда Вы узнали о донорстве кроветворных клеток
Откуда?
Когда Вы узнали о донорстве кроветворных клеток:
Пожалуйста напишите, когда Вы узнали о донорстве кроветворных клеток
Когда?
Что мотивировало Вас стать потенциальным донором кроветворных клеток?
Укажите, пожалуйста, какая конкретно информация мотивировала вас (информация о событии, случае, что-то иное)
Информация
Когда и от кого она была получена?
Когда и от кого?
Пожалуйста напишите, что мотивировало Вас стать потенциальным донором кроветворных клеток?
Что?
Какое отношение Ваших родных и друзей к Вашему решению стать донором?
Заключительные вопросы
Если Вы участник донорской акции, укажите кодовое слово мероприятия
Кодовое слово